は入力必須項目です。

お問い合わせ教室
メール区分
氏名(生徒)
フリガナ
学年
性別 男  
学校名 学校
郵便番号 (- は不要)
住所(市町村)
番地・アパート名
電話番号
E-mail
E-mail(確認用)
希望確認連絡方法
甲斐ゼミナールから確認のためご連絡致します。
電話 (例、火・金の午後7時以降)
E-mail
(上記E-mailアドレスが携帯電話のもので、ドメイン指定を行っている場合、「@kai-semi.com」のドメイン指定受信設定が必要です。)
お問い合わせ等


上記の個人情報の取り扱いに関する事項について、同意される方は「同意する」を押してください。
同意する
 
このサイトはグローバルサインにより認証されています。
SSL対応ページからの情報送信は暗号化により保護されます。