お申し込みありがとうございます。
下記フォームにご入力の上、送信下さい。
後日、確認のため、あらためてこちらからお電話いたします。
※
の項目は入力必須です。
生徒区分
※
塾生
通信生
一般生
氏名（生徒）
※
フリガナ
※
学籍番号（塾生のみ）
学年
※
▼選択
新小３
新小４
新小５
新小６
新中１
新中２
新中３
新高１
新高２
新高３
受講希望教室
※
▼選択してください
山梨県
北口本部
南口
北
西
東
城南
小瀬
昭和
小笠原
若草
竜王
竜王駅前
田富
敷島
八田
玉穂
市川
富士川
韮崎東
韮崎
長坂
石和
石和富士見
石和松本
御坂
山梨
塩山
塩山南
富士吉田
大月
都留
河口湖
下吉田
忍野
上野原
長野県
岡谷
茅野
松本
高宮
諏訪
松本清水
静岡県
小泉
宮原
淀川
岳陽
受講希望クラス①
※
受講希望クラス②
性別
※
男
女
学校名
※
学校
郵便番号
※
（- は不要）
住所（市町村）
※
番地・アパート名
※
電話番号
※
E-mail
※
E-mail（確認用）
※
氏名（保護者）
※
その他お問い合わせ等
※
希望確認連絡方法
甲斐ゼミナールから確認のためご連絡致します。
電話
（例、火・金の午後７時以降）
E-mail
(上記E-mailアドレスが携帯電話のもので、ドメイン指定を行っている場合、「@kai-semi.com」のドメイン指定受信設定が必要です。)
上記の個人情報の取り扱いに関する事項について、同意される方は「同意する」を押してください。
同意する
※
このサイトはグローバルサインにより認証されています。
SSL対応ページからの情報送信は暗号化により保護されます。
