お申し込みありがとうございます。
日程・時間などのご相談のため、あらためてこちらからお電話いたします。
※
別紙「テスト範囲表」に記載されている申し込み締め切りを過ぎてのお申し込みは無効となります。
※
すべての項目が入力必須です。
氏名(生徒)
フリガナ
学年
▼選択してください
小4
小5
小6
中1
中2
中3
受講希望教室
▼選択してください
--山梨県--
北口本部
南口
北
西
東
城南
小瀬
昭和
小笠原
若草
竜王
竜王駅前
田富
敷島
八田
玉穂
市川
富士川
韮崎東
韮崎
長坂
石和
石和富士見
御坂
山梨
塩山
富士吉田
大月
都留
河口湖
下吉田
上野原
忍野
--長野県--
岡谷
茅野
松本
高宮
諏訪
松本清水
--静岡県--
小泉
宮原
淀川
岳陽
性別
男
女
学校名
学校
郵便番号
(- は不要)
住所(市町村)
番地・アパート名
電話番号
E-mail
E-mail(確認用)
氏名(保護者)
希望確認連絡方法
甲斐ゼミナールから確認のためご連絡致します。
電話
(例、火・金の午後7時以降)
E-mail
(上記E-mailアドレスが携帯電話のもので、ドメイン指定を行っている場合、「@kai-semi.com」のドメイン指定受信設定が必要です。)
上記の個人情報の取り扱いに関する事項について、同意される方は「同意する」を押してください。
同意する
このサイトはグローバルサインにより認証されています。
SSL対応ページからの情報送信は暗号化により保護されます。