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甲斐ゼミナールの塾生・一般生
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塾生
一般生
氏名(生徒)
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フリガナ
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学籍番号
学年(現学年)
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▼選択してください
年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
生年月日
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西暦
年
月
日生
性別
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男
女
学校名等
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教材お届け先
郵便番号
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(- は不要)
住所(市町村)
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番地・アパート名
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電話番号
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FAX番号
緊急連絡先番号
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E-mail
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E-mail(確認用)
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氏名(保護者)
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コース・支払方法
開始年月
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20
年
月
コース
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年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
の
▼選択してください
標準
小6ハイレベル
月謝お支払方法
※
▼選択してください
年度分一括払い
半年度分一括払い
毎月払い
希望確認連絡方法
甲斐ゼミナールから確認のためご連絡致します。
電話
(例、火・金の午後7時以降)
E-mail
(上記E-mailアドレスが携帯電話のもので、ドメイン指定を行っている場合、「@kai-semi.com」のドメイン指定受信設定が必要です。)
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